带状疱疹的治疗方案

 　　带状疱疹的治疗方案

　　带状疱疹的治疗目标是缓解急性期疼痛，缩短皮损持续时间，防止皮损扩散，预防或减轻带状疱疹后神经痛等并发症。

　　1.抗病毒药物：

　　是带状疱疹临床治疗的常用药物，能有效缩短病程，加速皮疹愈合，减少新皮疹形成，减少病毒播散到内脏。应在发疹后24 ～ 72 h内开始使用，以迅速达到并维持有效浓度，获得比较佳治疗效果。目前批准使用的系统抗病毒药物包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定和膦甲酸钠。

　　阿昔洛韦

　　在感染细胞内经病毒胸苷激酶磷酸化，生成阿昔洛韦三磷酸，后者可抑制病毒DNA聚合酶，中止病毒DNA链的延伸。

　　口服：400 ～ 800 mg/次，5次/d，服用7 d;静脉滴注：免疫受损或伴严重神经系统疾病患者每次5 ～ 10 mg/kg，每8小时1次，疗程7 d。

　　伐昔洛韦

　　阿昔洛韦的前体药物，口服吸收快，在胃肠道和肝脏内迅速转化为阿昔洛韦，其生物利用度是阿昔洛韦的3 ～ 5倍。

　　口服：300 ～ 1 000 mg/次，3次/d，服用7 d。

　　泛昔洛韦

　　喷昔洛韦的前体药物，口服后迅速转化为喷昔洛韦，在细胞内维持较长的半衰期。作用机制同阿昔洛韦，生物利用度高于阿昔洛韦，给药频率和剂量低于阿昔洛韦。

　　口服：250 ～ 500 mg/次，3次/d，服用7 d。

　　溴夫定

　　抗病毒作用具有高度选择性，抑制病毒复制的过程只在病毒感染的细胞中进行。

　　口服：125 mg/d，1次/d，服用7 d。

　　膦甲酸钠

　　通过非竞争性方式阻断病毒DNA聚合酶的磷酸盐结合部位，防止DNA病毒链的延伸。

　　静脉滴注：每次40 mg/kg，每8小时1次。

　　注：阿昔洛韦给药期间患者应充足饮水，防止阿昔洛韦在肾小管内沉淀，损害肾功能。

　　肾功能不全患者，要相应下调使用剂量。肾功能持续下降者，应立即停用阿昔洛韦，改用泛昔洛韦或其他抗病毒药物继续治疗。对于怀疑存在肾功能不全的患者初始给药前应检测肌酐水平，但溴夫定无需检测肌酐水平。

　　美国感染病学会指南推荐阿昔洛韦治疗水痘-带状疱疹病毒所致的脑膜炎/脑炎：轻中度病例，静脉滴注10 mg/kg，每8小时1次，连续治疗10 ～ 14 d，而严重病例应持续治疗14 ～ 21 d。

　　HIV合并水痘-带状疱疹病毒感染，推荐使用阿昔洛韦或膦甲酸钠治疗。水痘-带状疱疹病毒引起的球后视神经炎较为罕见，几乎只出现在HIV血清反应阳性的艾滋病患者中，同时可伴或不伴皮损，目前并无明确有效的治疗方案。但由于视神经炎可严重危害视力且组织病理学显示有炎症浸润，所以可考虑初始给予静脉滴注阿昔洛韦及糖皮质激素治疗，而对于阿昔洛韦治疗抵抗(耐药)的患者，推荐静脉滴注膦甲酸钠。

　　2.糖皮质激素中西医结合特色诊疗：

　　目前关于是否应用糖皮质激素治疗带状疱疹仍存在争议。普遍观点认为在带状疱疹急性发作早期系统应用糖皮质激素并逐步递减可以抑制炎症过程，缩短急性疼痛的持续时间和皮损愈合时间，但对已发生带状疱疹后神经痛的疼痛无效。推荐剂量泼尼松初始量30 ～ 40 mg/d口服，逐渐减量，疗程1 ～ 2周。该中西医结合特色诊疗是否能预防带状疱疹后神经痛的发生尚存在争议。

　　年龄大于50岁、出现大面积皮疹及重度疼痛、累及头面部的带状疱疹、疱疹性脑膜炎及内脏播散性带状疱疹可使用糖皮质激素。高血压、糖尿病、消化性溃疡及骨质疏松患者谨慎使用，禁用于免疫抑制或有禁忌证的患者。推荐使用泼尼松治疗带状疱疹引起的Ramsay Hunt综合征和中枢神经系统并发症，如脑炎或Bell麻痹。

　　3.带状疱疹期的镇痛治疗：

　　对于轻中度疼痛，考虑处方对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多。

　　中重度疼痛使用阿片类药物，如吗啡或羟考酮，或治疗神经病理性疼痛的药物，如钙离子通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林等。

　　带状疱疹期间重度急性疼痛是发生带状疱疹后神经痛的危险因素，联合钙离子通道调节剂不仅能有效缓解疼痛，而且能减少带状疱疹后神经痛发生。研究显示，早期使用普瑞巴林可显著降低带状疱疹期疼痛评分，尤其在疱疹发生7 d内使用能显著降低带状疱疹后神经痛发生率。

　　老年带状疱疹患者的疼痛更常见且为重度，严重影响生活各方面，如发生焦虑、睡眠障碍、无法正常工作或生活。研究显示，普瑞巴林联合羟考酮不仅能进一步降低带状疱疹后神经痛发生率，还可改善患者日常活动与睡眠，提高生活质量。

　　普瑞巴林

　　第2代钙离子通道调节剂，与 α2⁃δ 亚基亲和力强，通过调节钙离子涌入，减少兴奋性神经递质的过度释放，抑制痛觉过敏和中枢敏化而达到镇痛效果。起效快，呈线性药代动力学特征，疗效无封顶效应。

　　口服：起始剂量为150 mg/d，可在1周内增加至300 mg/d。肾功能减退的患者应调整剂量。比较大剂量600 mg/d。

　　肾功能不全患者应减量。主要不良反应为头晕、嗜睡。

　　加巴喷丁

　　第1代钙离子通道调节剂，呈非线性药代动力学特征，疗效存在封顶效应。

　　口服：起始剂量为300 mg/d，逐渐增加至比较适剂量，常用有效剂量为900～1 800 mg/d。

　　不良反应同普瑞巴林。

　　阿米替林

　　可作用于疼痛传导通路的多个环节：阻断多种离子通道，抑制5羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，主要在疼痛传导下行通路发挥作用。

　　口服：起始剂量为25 mg/d，比较大剂量为150 mg/d。

　　应注意其心脏毒性，青光眼、尿潴留、自杀等高风险患者慎用。

　　5%利多卡因贴剂

　　阻断电压门控钠离子通道，减少损伤后初级传入神经的异位冲动，从而减少痛觉。

　　疼痛区域1～3贴，1贴比较多12 h。

　　使用部位皮肤反应，如瘙痒、红斑和皮炎。

　　4.特殊人群带状疱疹的临床特点与治疗：

　　婴儿期、母孕期患水痘的儿童较易发生带状疱疹，但发病较成人轻，可口服阿昔洛韦20 mg/kg，4次/d。

　　或权衡利弊，与患儿家长充分沟通后，慎重口服泛昔洛韦，体重<40 kg者每次12.5 mg/kg每8小时1次，体重≥ 40 kg者250 ～ 500 mg每8小时1次。

　　重症患者可静脉滴注阿昔洛韦，≤ 500 mg/m2或≤ 15 mg/kg，每8小时1次。

　　老年人易出现皮肤、内脏播散，以及合并症，宜采用高效低毒的抗病毒药物积极治疗。排除禁忌证也可使用糖皮质激素治疗。

　　妊娠晚期患者可口服阿昔洛韦或伐昔洛韦，严重者静脉滴注阿昔洛韦，但妊娠20周前应慎用。

　　哺乳期口服阿昔洛韦未见乳儿异常，但口服泛昔洛韦需停止哺乳。

　　5.带状疱疹患者教育的重要性：

　　健康教育对患者认识本病、依从治疗、减少并发症等有重要意义。患者皮损疱液或糜烂面含有病毒，应避免接触尚未患过水痘的儿童和其他易感者。告知患者及早就医及治疗，坚持正确的药物剂量和疗程，保持皮损清洁，避免继发细菌感染，适当休息，保证足够营养。神经营养类药物对缓解神经炎症与神经痛也有一定帮助，常用药物有甲钴胺、维生素B1和维生素B12等，口服或肌内注射。

　　6.中医治疗

　　中医学认为本病初起多为湿热困阻、湿毒火盛，后期多为火热伤阴、气滞血瘀或脾虚失运，余毒未清。初期以清热利湿解毒为先，后期以活血化瘀理气为主，兼顾扶正固本。

　　肝胆湿热型：

　　发病初期，皮疹鲜红，簇集水疱，疱壁紧张，焮红灼热刺痛，治宜清热利湿，解毒止痛。用龙胆泻肝汤加减。中成药可选用龙胆泻肝丸、加味逍遥丸、新癀片、清开灵注射液等。

　　脾虚湿蕴型：

　　皮疹淡红，疱壁松弛，糜烂渗出较多，疼痛，治宜健脾除湿，行气活血止痛。用除湿胃苓汤加减。中成药可选参苓白术散。

　　气滞血瘀型：

　　多见于老年人，可见皮疹色暗红或结血痂，或皮疹消退，但仍疼痛不止，治宜理气活血化瘀，通络止痛。用血府逐瘀汤加减。中成药可选用七厘散、云南白药、血府逐瘀胶囊、大黄蛰虫丸等。

　　针灸是中医治疗带状疱疹的特色中西医结合特色诊疗，可选用火针、电针、局部围刺，刺络放血拔罐、穴位注射或埋线和艾灸等方法治疗。

　　7.局部治疗

　　物理治疗：

　　物理治疗带状疱疹目前尚缺乏高质量研究报告。局部热疗可能有促进皮损消退的作用。我国台湾的一项回顾性对照研究证实，在带状疱疹出疹5日内采用低能量氦氖激光治疗能明显减少PHN发生率，但需要进一步随机对照试验验证。

　　外用治疗药物：

　　以干燥、消炎为主。疱液未破时可外用炉甘石洗剂、阿昔洛韦乳膏或喷昔洛韦乳膏;疱疹破溃后可酌情用3%硼酸溶液或1：5 000呋喃西林溶液湿敷，或外用0.5%新霉素软膏或2%莫匹罗星软膏等。眼部可外用3%阿昔洛韦眼膏、碘苷(疱疹净)滴眼液，禁用糖皮质激素外用制剂。